RAWAT JALANMANFAAT1. Konsultasi Dok

RAWAT JALAN

MANFAAT
1. Konsultasi Dokter Umum
2. Konsultasi Dokter Spesialis
3. Obat-obatan
4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Fisioterapi
6. Imunisasi Dasar
Terdiri dari :
- Imunisasi Dasar : BCG 1x, DPT 3x, Polio 3x, Campak 1x bagi anak berusia dibawah 1 tahun
- Hepatitis B 3x bagi anak dibawah 5 tahun
7. Keluarga Berencana
Terdiri dari konsultasi dan pelayanan Keluarga Berencana, termasuk pemasangan IUD, suntik, pil
dan susuk.

PENGECUALIAN
Sama dengan Rawat Inap

KO ASURANSI*
Ada pilihan ko asuransi yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan
Pilihan ko asuransi 0%, 5%, 10%, 15% atau 20%

RAWAT JALAN

MANFAAT
1. Konsultasi Dokter Umum
2. Konsultasi Dokter Spesialis
3. Obat-obatan
4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Fisioterapi
6. Imunisasi Dasar
Terdiri dari :
- Imunisasi Dasar : BCG 1x, DPT 3x, Polio 3x, Campak 1x bagi anak berusia dibawah 1 tahun
- Hepatitis B 3x bagi anak dibawah 5 tahun
7. Keluarga Berencana
Terdiri dari konsultasi dan pelayanan Keluarga Berencana, termasuk pemasangan IUD, suntik, pil
dan susuk.

PENGECUALIAN
Sama dengan Rawat Inap

KO ASURANSI*
Ada pilihan ko asuransi yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan
Pilihan ko asuransi 0%, 5%, 10%, 15% atau 20%


RAWAT GIGI

MANFAAT
1. Pencegahan
Pembersihan karang gigi (scaling), fluoridasi dan pit & fissure sealant
2. Perawatan Gigi Dasar
Penambalan gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer, compomer baik dengan atau tanpa
light curing (teknik penyinaran), penambalan gigi sementara, pemolesan setelah penambalan gigi,
pencabutan gigi (tanpa pembedahan), rongent gigi Dental dan panoramik (untuk Odontektomi),
perawatan periodontal (dengan kuretase), perawatan syaraf (saluran akar gigi), pengobatan pada
infeksi (seperti abses, periodontitis, operculitis, gingivitis) secara intra oral.
3. Perawatan Gigi Kompleks
Pencabutan gigi (dengan pembedahan dan pembiusan local), termasuk odontektomi dan
operculectomy, perawatan abses dengan pembedahan, dan apeks reseksi.
4. Gigi Palsu
Gigi tiruan lepas (sebagian, penuh) dan gigi tiruan cekat (crown/mahkota, bridge/gigi tiruan
jembatan, inlay, onlay).

PENGECUALIAN
1. Perawatan dan pengobatan orthodontik (cekat/lepasan).
2. Semua tindakan bedah mulut kecuali Odontektomi dan Operkulektomi.
3. Perawatan dan pengobatan kelainan sendi Temporo Mandibula.
4. Semua perawatan gigi dengan pembiusan umum.

KO ASURANSI*
Ada pilihan ko asuransi yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan
Pilihan ko asuransi 0%, 5%, 10%, 15% atau 20%

KACAMATA

MANFAAT
1. Pemeriksaan Mata
2. Bingkai
3. Lensa / Contact Lens
PENGECUALIAN
Manfaat Kacamata ini tidak berlaku atas biaya Lensa Intra ocular dan pemasangannya.
KO ASURANSI*
Ada pilihan ko asuransi yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan.
Pilihan ko asuransi 0%, 5%, 10%, 15% atau 20%

PROSEDUR KLAIM

Pada prinsipnya, program ini memberikan dua bentuk sistem klaim yaitu :
1. Sistem Reimbursement
Peserta dapat bebas memilih Rumah Sakit manapun, dimana biaya perawatan ditanggulangi
terlebih dahulu oleh Peserta.
2. Sistem “Cashless” *
a. RS/Klinik Jaringan Allianz
Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz dengan hanya menunjukkan Kartu
Peserta yang akan diberikan pada setiap Peserta.
Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan
RS/Klinik Jaringan Allianz dengan biaya yang dibayarkan terlebih dahulu oleh Allianz. Apabila
terjadi ”Excess of Claim” akan dibayarkan dulu oleh Allianz dan selanjutnya Allianz akan
menagihkan kepada Pemegang Polis.
Berlaku untuk Rawat Inap, Melahirkan, Rawat Jalan dan Rawat Gigi. Khusus untuk
Kacamata berlaku dengan sistem ”Reimbursement”.
b. RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika (Swipe Card)
Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika dengan hanya menunjukkan
Kartu Peserta Allianz-AdMedika yang akan diberikan pada setiap Peserta.
Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan
RS/Klinik Jaringan Alianz-AdMedika di mana bila ada selisih biaya atau ”Excess of Claim”
yang terjadi melebihi hak Peserta, maka Peserta harus membayar ”Excess of Claim”
tersebut di RS/Klinik Jaringan